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  【成功之路】詹建军律师:急诊死亡病历审查意见书(2012-03-10)         
【成功之路】詹建军律师:急诊死亡病历审查意见书(2012-03-10)
[ 作者:詹建军律师    转贴自:    点击数:6816    更新时间:2012-3-17    文章录入:本站整理 ]
 
患者廖X慧急救误治死亡医案病历审查意见书
 
 
致:廖X平先生、唐X丽女士。
    广东政邦律师事务所受您的委托,指派詹建军律师就患方廖X平、唐X丽与湖南省新田县XX医院医疗纠纷一事(仅限于委托人提供的病历复印材料)出具以下审查意见。
 
    一、本医疗纠纷主要当事人。
    (一)患方当事人:
    1、廖X平,男,……系死者廖X慧的父亲。身份证号码:……
    2、唐X丽,女,……系死者廖X慧的母亲。身份证号码:……
    (二)医方当事人:
    湖南新田县XX医院。地址:湖南新田县龙泉镇新华西路XX号
 
    二、本医疗纠纷主要事实。
    2009年12月31日下午,患方当事人的女儿廖X慧在追逐玩耍时不慎被钩针刺伤咽喉,立即送往医方当事人湖南省新田县XX医院就诊。下午4时许到达医院急诊部,并马上收治于外二科住院部。住院部接诊的刘X波医师要求先照片,照片报告单显示“颈部及上胸部软组织内可见大量皮下积气,考虑气管破裂可能”。刘医师看了报告单后称“没有多大问题,伤口有可能自然愈合,实在愈合不了再动手术”,还说没有伤到声道,不可能变哑巴。刘医师下班后,接班的柏新春医师看了报告单后也认为没有问题,并将廖佳慧安排到了病房。在病房里患儿哭闹不停,患儿家长感到情况严重,反映给柏医师,柏医师只是要求设法哄住小孩不要哭闹。之后一个小时内,护士先后两次给小孩打了两针,打针后小孩哭得更厉害且开始发肿,向柏医师反映情况后,医师未到病房诊视病人,只是说正常。晚上7时30分许,廖佳慧呼吸困难,胸部肿得越来越大,才引起医师的注意。经多名医师检查,随即告知患儿已病危,需做气管切开术。患儿家长无奈同意,但患儿始经抢救无效于2009年12月31日晚上9时30分死亡。
    医患之间就本次患儿廖佳慧的诊疗过程中是否存在医疗过错和具体过错程度上存在争议。
本案已经过法院的一审、二审判决。
    湖南省新田县人民法院一审判决(2010新法民一初字第155号):医方在接诊患儿后,在预见到患儿有气管破裂及定息死亡可能的情况下,未及时采取积极有效的诊治措施,导致其病情加重,最终经抢救无效死亡,医院应承担过错赔偿责任。患儿家长在患儿入院治疗后,对患儿病情不够重视,不遵医嘱,擅自带患儿离开病房,应承担一定责任。最终判定医院一次性赔偿患方人民币92518.7元。
    湖南省永州市中级人民法院二审判决(2010永中法民一终字第407号):驳回上诉,维持原判。
 
    三、本医疗纠纷法律分析
    依据委托人提供的患者病历资料及相关判决文书,我们提出以下审查意见:
 
    (一)关于医院在诊疗过程中是否尽到临床诊疗注意义务
 
    1、医院在对患儿的诊治过程中存在严重过错,没有尽到临床诊疗注意义务,特别是急诊和住院部的初诊医师过于自信,没有意识到病情严重性,怠于观察病情,没有及时发现病情变化,延误最佳救治时间,其延误诊治是导致患儿死亡的直接原因。
    患儿廖X慧于2009年12月31日4点许就到达医院,根据病历记载,当时患儿“神志清晰,精神尚可”,说明病情有抢救的时机。“颈部可见一针眼状小孔;双下颌、肩、胸部、颈部广泛肿胀,触之可及捻发音;颈部X片报告提示“颈部及上胸部软组织内可见大量皮下积气,考虑气管破裂可能”,说明颈部皮下气肿已经非常严重,向下已漫延至上胸部,小孩气管狭窄,颈部空间狭小,气肿很容易压迫气道引起气促、急性呼吸困难等并发症,直接危急生命。在这种紧急的抢救关口,正确的做法是及时控制气体来源,紧急手术修复气管破口。在非常紧急的情况下,甚至可以先行针刺排气,皮肤紧急切口以解除对颈部气管的压迫等等。更重要的是,当时应当立即进行胸部X片检查,了解胸部情况,明确是否当时就已经存在纵隔气肿等危险信号。不幸的是,以上种种预计到最后都成为现实,患儿的数小时黄金救治期过后,因为纵隔气肿、气道受压迫,直接导致呼吸困难,最终抢救无效死亡。而回到当时,主诊的刘X波医师看了报告单,却只是轻描淡写地说:“没有多大问题,伤口有可能自然愈合,实在愈合不了再动手术”,这说明了刘X波作为一个没有取得执业医师资格的“非法执业医师”,其专业技术水平的低下,对病情危重程度没有预见能力与处置能力,又没有及时报告上级医师进行会诊,严重违反临床诊疗常规,没有尽到法律明确要求尽到的临床诊疗注意义务。接班的柏新春医师下午六点钟交接班,还没仔细查看患儿就随意地说出“病情没有问题”的结论,六点十分就自行脱岗回家吃饭。这些严重不负责的行为直接导致了患儿悲剧的发生。试想,如果当时医方能够马上进行上级医师会诊,能够进行胸片检查,进行紧急气管修补手术,及时进行气管切开术,完全可能保住患儿生命。但是,医方疏忽大意没有发现病情的危重状况,过于自信地认为可以避免危重情况发生,其罔顾生命的态度,使患儿丧失挽回生命的最后机会,最终直接导致患儿死亡的损害结果的发生。
 
    2、医院在对患儿的护理工作中存在不足,没有尽到基本的注意义务。医院在患儿入院时的医嘱中注明“一级护理、告病重”,但在病程记录和护理记录上并没有医院反复提及的“禁止哭闹”的提示,客观角度讲家长也无法做到使一个4岁的小孩完全不哭闹。因此,不能把“孩子哭闹”的责任放置于家长身上,而应该是由医院在护理上负起相应的看护和病情观察责任。当患儿出现哭闹不止,可能影响疾病加重时,护士应当及时汇报给医生,必要时应用镇静药物等处理措施。相反,医院在医嘱、病程记录和护理记录没有一句关于“哭闹”的说明,只是在“入院医患谈话记录”中要求患方“禁哭闹”,以及在死亡讨论中注明患儿的病情加重是由于患儿自身哭闹所引起。再者,若医院真正意识到患儿病情的危重性及易变性,应当加强对病情的观测,即应当提升对患儿的护理层级。临床护理规范要求,凡病情危重或重大手术后的病人,随时可能发生意外,需要严密观察和加强照顾。若一级护理的护理层级不够,则应当进行特别护理。应当制定特护计划,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,密切观察病情,注意颈部皮下气肿变化情况。综上,医院在临床护理上没有尽到其应尽的临床注意义务,其无原则地要求患方观察病情变化,推卸医院责任,加重患方责任的目的是没有法律依据的。
    《侵权责任法》第五十七条规定:“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”综上,医院在对患儿的诊治过程中没有尽到临床诊疗注意义务,存在严重过错,根据《侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”因此,医院应当承担相应的赔偿责任。
 
    (二)关于医务人员是否违反临床诊疗技术规范
 
    1、医嘱执行违反卫生法律法规和临床技术规范规定。审查该病历的长期医嘱和临时医嘱,发现在入院首次医嘱中均缺少医师签名,但是护士却执行了该医嘱。根据《护士条例》第十六条规定:“护士执业,应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。”第十七条规定:“护士在执业活动中,发现患者病情危急,应当立即通知医师;在紧急情况下为抢救垂危患者生命,应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的,应当及时向开具医嘱的医师提出;必要时,应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。”该护士对于因为没有医师签名的医嘱予以执行,涉嫌非法执业。即使其辩解是因为开具该医嘱的刘海波没有医师执业证,而医院默认该“非法医师”的开具医嘱能力,所以医师不敢在病历上签名,护士却不得不执行该医嘱。那么,该医嘱从医师开具到护士执行,都明确违反《执业医师法》和《护士条例》的规定,应追究相应责任。
 
    2、诊疗过程中没有及时进行气管修补术,没有及时进行气管切开术,违反相应的临床诊疗常规。根据《临床诊疗指南创伤学分册》、《黄家驷外科学》等权威医学文献,气管穿孔的处理原则是保持呼吸道通畅,快速清除气管内的血块,尽快进行气管修补术,闭合伤口,必要时作气管切开术。根据当时患儿的情况,如果及时进行以上抢救措施,完全有可能挽回宝贵的生命。但是,医院在患儿入院三个半小时的黄金救治期内未进行任何有效的控制病情发展的治疗措施,直接导致了抢救时机的丧失,因此应当对患儿的死亡负全部责任。
    《侵权责任法》第五十八条规定:“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定……”因此,根据医院以上违反卫生法律法规和临床技术规范规定的行为,可以直接推定医院存在过错,应当承担相应的赔偿责任。
 
    (三)关于病历书写规范
    1、“入院医患谈话记录”涉嫌病历伪造。仔细观察“入院医患谈话记录”(证据P7),可见在情况告知里的第三项即常态下拟对您选择的诊疗方案中的“2、……气管切开术;3、禁哭闹、卧床休息”,第四项即可能出现未能预料的情况变化中的“颈部皮下气肿加剧,压迫气管致呼吸道梗阻,窒息死亡”,以上二段的文字笔迹与同一页的其它手写笔迹从字迹粗细和顔色深浅等方面有明显不同,而且该内容实际上就是最后患儿病情加剧并死亡的情况说明和知情告知项目,更使人有该医院在此处“欲盖弥璋”的看法,有关于医院涉嫌篡改病历的合理推测。建议可通过司法鉴定就该病历是否存在篡改进行明确。
 
    2、入院时间涉嫌病历篡改。医院出具有《关于外二科患儿廖佳慧死亡的情况报告》中明确记录,患儿是2009年12月31日17时20分左右到外二科住院治疗。但是,在长期医嘱和临时医嘱的入院后第一项医嘱的时间上,都明显有由“17:00”修改为“18:00”的痕迹,在由首诊医生书写的“首记”中,医生记录的时间又成了“19:00”。以上医院自相矛盾的记录充分暴露了医院进行病历篡改的违法行为。根据患方提供的材料,可告患儿3时许不慎被钩针刺伤,4时许即到达医院急门诊,当即收治入院。
    《侵权责任法》第五十八条规定:“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:“(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”如果认定病历存在伪造、篡改行为,则失去病历真实性,医院应当承担无法进行医学鉴定的后果,可以直接推定医院存在过错,承担全部赔偿责任。
 
    (四)关于医务人员是否完全正当履行告知义务
    1、危重疾病缺乏相应知情告知。患儿以外伤致气管穿孔的危急重疾病入院,医方应当充分履行知情告知义务。但是通过病历审查,发现虽然医嘱上有告病重和告病危的记录,却在与患方进行“告病重、告病危”的告知记录和患方签字上存在瑕疵。例如缺乏入院时的“病重告知书”,其“入院医患谈话记录”只是对疾病的一般性告知,没有任何关于病情危重的记录,更没有可能危及生命等记录,所以不是合格的知情告知同意书。19:30进行的“病危通知书”没有相应的病情、风险和预后说明,所以也存在不足。
 
    2、气管切开术手术知情同意书存在不足。该知情同意书没有相关的风险告知,风险回避,可能的损害后果等告知,因此存在不足。
    《侵权责任法》第五十五条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”因此,医院应当承担相应的赔偿责任。
 
    (五)关于非法行医
    根据医院出具的《关于外二科患儿廖佳慧死亡的情况报告》中所确定的,患儿的初诊医师是刘海波,接班医师是柏新春。正是他俩的过错行为,直接导致患儿失去诊治时机,并最终死亡。而该首诊的刘海波既没有医师资格证,更没有医师执业证;柏新春2009年12月9日才取得医师资格证,还没有医师执业证。根据《执业医师法》第14条规定:“未经医师注册取得执业证书,不得从事医师执业活动。”即行医必须取得医师资格后向当地卫生行政部门申请注册,取得《医师执业证书》,否则属非法行医。所以,该两名“医师”对患儿的诊治行为构成非法行医,应该直接认定其承担全部民事赔偿责任。
    《刑法》336条规定:未取得医生执业资格的人非法行医,情节严重的处三年以上有期徒刑、拘役或者管制,并处或单处罚金;严重损害就诊人身体健康的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金; 就诊人死亡的,处十年以上有期徒刑,并处罚金。《最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条 具有下列情形之一的,应认定为刑法第三百三十六条第一款规定的“未取得医生执业资格的人非法行医”:(一)未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的。因此,该两名“医师”对患儿的诊治行为,已构成非法行医罪,且造成就诊人死亡,应当追究刑事责任,根据刑罚规定,应当判处十年以上有期徒刑。
 
    (六)关于医院管理的混乱
    1、上班时间医师脱岗,导致危重症患儿的病情变化没有得到及时发现和及时处理。根据医院出具的《关于外二科患儿廖佳慧死亡的情况报告》中所确定的,2009年12月31日17时20分左右患儿到外二科就诊,刘海波医师首诊,18时的接班医师是柏新春医生。但在柏新春医师手写的一份情况说明书中,又明确记录着:“2009年12月31日下午6时10分左右,我下班回家吃饭”,上班时间却下班回家吃饭,足可见新田医院管理上的混乱情况,救治生命的地方医师脱岗,连抢救时都找不到医师,更谈何对患儿病情的及时观察与处置。恰恰 是该脱岗时间,患儿病情发生了不可逆转的变化,最终导致死亡。
 
    2、没有执行上级医师会诊制度。患方资料显示,患儿从刚入院到19时30分的病情恶化,只有初诊的刘海波医师和接班的柏新春医师进行查视,根本没有医院情况报告中所提及的所谓的“科主任张云波医师查看患儿”。如果患方提供情况属实,医院明显违反上级医师会诊制度,可能涉及病历伪造,可能涉及伪证责任。
 
    (七)关于患方“不遵医嘱,擅离病房”
    医院指责患方“不遵医嘱,擅离病房”,认为患方自行外出,不配合诊治,导致不良后果的发生。一、二审法院的判决对此进行认定,并以此判决患方承担30%的责任。该认定不能成立的。
首先,患方只是带患儿到楼下买牛奶,来回不到十分钟。当时是刚入院的时候,患儿的一般情况尚可,医生没有特殊要求绝对卧床等指令。到楼梯口时遇到准备脱岗回家吃饭的柏新春医生,他并没有直接说明危害并指令和护送患儿返回病房,反而是放心地自己回家吃饭。经过十分钟后患儿回到病房时,其病情没有明显变化,即该外出与病情的变化和死亡结果没有任何因果关系。因此,从主客观过错角度分析,从与损害结果的因果关系上分析,均不能认定患方应当就该行为承担30%的责任。
其次,医院入院时的护理级别是一级护理,一级护理从护理规范来讲属于重点护理,按规定,对于一级护理的病人,护士应当重点巡视,既了解病情和治疗情况,又帮助饮食起居。因此,从医院护理要求出发,医院应当在入院后主动帮助患方解决吃饭问题。在患方不知道的情况下,应当解释病情,提供困难解决途径。当时已是晚饭时候,医院护理人员应当向患方说明不能外出,说明医院食堂情况,甚至帮助患方向食堂订餐及送餐等,而不是一方面放任患方到食堂,另一方面又把责任推往患方。况且,患方只是到食堂十分钟,根本与患儿的病情恶化没有因果关系。
    再者,从证据学角度,证明患方不配合医院诊治的举证责任在医院,医院应当就医院已尽充分告知义务、充分诊治和护理义务,以及患方不配合的具体情形进行举证,否则应当承担举证不能的法律后果。
 
    四、解决方案
 
    本案已经过二审法院生效判决,目前的解决方案主要包括以下几种途径:
    1、医患双方自行协商。根据以上的医案分析意见,可以继续向医院提出要求,要求医院予以协商解决。
    2、行政调解。根据以上的医案分析意见,可以向卫生局等行政部门投诉,要求予以解决处理。包括要求对非法行医的查处,以及民事赔偿部分的调解。
    3、司法诉讼。向法院提起再审申请。患方可以根据以上医案分析意见,重点从病历伪造与篡改可能、非法行医、严重违反临床诊疗常规、延误抢救时机等方面要求法院进行案件再审。
我国《民事诉讼法》第一百七十九条规定,当事人的申请符合下列情形之一的,人民法院应当再审:
    (一)有新的证据,足以推翻原判决、裁定的;
    (二)原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明的;
    (三)原判决、裁定认定事实的主要证据是伪造的;
    (四)原判决、裁定认定事实的主要证据未经质证的;
    (五)对审理案件需要的证据,当事人因客观原因不能自行收集,书面申请人民法院调查收集,人民法院未调查收集的;
    (六)原判决、裁定适用法律确有错误的;
    (七)违反法律规定,管辖错误的;
    (八)审判组织的组成不合法或者依法应当回避的审判人员没有回避的;
    (九)无诉讼行为能力人未经法定代理人代为诉讼或者应当参加诉讼的当事人,因不能归责于本人或者其诉讼代理人的事由,未参加诉讼的;
    (十)违反法律规定,剥夺当事人辩论权利的;
    (十一)未经传票传唤,缺席判决的;
    (十二)原判决、裁定遗漏或者超出诉讼请求的;
    (十三)据以作出原判决、裁定的法律文书被撤销或者变更的。
    4、就向公安机关报案。因为刘海波和柏新春没有合法的医师执业证,因为他们的直接过错导致患儿死亡的严重后果,已涉嫌非法行医罪,患方可向公安机关报案,请求公安就本案是否构成刑事犯罪进行立案查处。
 
    五、结论
    综上医案分析,医院在对廖佳慧的诊疗过程中存在严重过错,延误最佳抢救时机,存在非法行医行为,可能存在病历伪造与篡改行为,该过错与廖佳慧的死亡存在直接因果关系,医院应当承担全部赔偿责任。
 
    六、声明
    本法律意见书谨供委托人参考,未经本律师书面许可,本法律意见书不得向任何第三人出示,并不得作为任何证据使用。
 
                                                                           广东政邦律师事务所
                                                                            詹建军律师
                                                                                  2011年12月16日
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